Quels soins de santé sont remboursés par la mutuelle d’entreprise ?

L’instauration d’une mutuelle d’entreprise obligatoire dans toutes les entreprises du secteur privé a notamment pour objectif de proposer aux salariés une complémentaire santé adaptée à leur situation. Cette mesure prise par la loi ANI en 2016 permet donc de réduire les inégalités face à la couverture santé auprès des salariés. Dès lors, l’employeur est amené à négocier une complémentaire santé pour tous ses salariés. L’avantage ici pour les salariés est de bénéficier d’un tarif attractif concernant la cotisation due au titre de la mutuelle d’entreprise. En effet, l’employeur doit participer à hauteur de 50 % minimum au paiement de cette mutuelle collective.

Outre le tarif attractif, la loi ANI permet également aux salariés de bénéficier d’une couverture santé adaptée à leurs besoins et à la nature de leur métier. Un panier de soins minimal est prévu par la loi concernant les garanties proposées par une mutuelle d’entreprise. Voici lesquels…

Le panier de soins minimal garanti par la mutuelle d’entreprise

Pour garantir une certaine égalité de couverture des soins de santé entre tous les salariés, la loi ANI prévoit un panier de soins minimal devant être garanti par la mutuelle d’entreprise. Ainsi, il est de la responsabilité de tout employeur, mais également des organismes d’assurance de garantir aux salariés le remboursement d’un certain nombre de soins.

Ainsi, le panier de soins minimal garanti comprend la prise en charge :

  • de l’intégralité du ticket modérateur sur les soins de santé remboursables par l’assurance maladie ;
  • du forfait journalier hospitalier ;
  • d’une partie des frais d’optique ;
  • d’une partie des frais dentaires.

Bien évidemment, un employeur peut négocier une couverture plus élargie pour ses salariés.

L’intégralité du ticket modérateur

Le régime de la sécurité sociale ne couvre pas la totalité des frais de santé des salariés. Le reste à charge dû est appelé ticket modérateur.

Par exemple, le montant du ticket modérateur pour une consultation chez un médecin traitant généraliste conventionné sera de 7,5 €. En effet, le tarif d’une consultation au tarif conventionné est de 25 €. L’assurance maladie rembourse 70 % de ce montant. Il reste donc à la charge de l’assuré un ticket modérateur de 7,5 €.

Un salarié bénéficiant de la mutuelle d’entreprise souscrite par son employeur n’aura pas à payer le ticket modérateur. La mutuelle d’entreprise doit prendre à sa charge l’intégralité du montant du ticket modérateur.

Le forfait journalier hospitalier

Lors d’une hospitalisation, l’assurance maladie prend en charge 80 % des frais liés à l’hospitalisation. Cette prise en charge concerne aussi bien une hospitalisation dans un hôpital public que dans une clinique privée dans la mesure où il s’agit d’un tarif conventionné.

Le forfait hospitalier représente la part des frais qui reste à payer pour la personne hospitalisée. Le forfait hospitalier est appliqué lorsqu’une personne reste hospitalisée plus de 24 heures. Dans ce cas, le forfait hospitalier est de 20 € par jour en hôpital ou en clinique privée et de 15 € par jour dans un service psychiatrique.

Les frais d’optique

Les frais d’optique peuvent représenter une dépense importante selon la correction nécessaire. Dans ce cas, la mutuelle d’entreprise doit proposer un forfait minimum pour les frais d’optique des assurés.

Pour une correction simple, le forfait sera de 100 € par personne assurée. Pour une correction complexe, la prise en charge sera à hauteur de 150 €, voire 200 € selon la situation.

Ce forfait pour les frais d’optique est renouvelé tous les 2 ans.

Si un salarié affilié à une mutuelle d’entreprise fait également bénéficier de cette complémentaire santé ses ayants droit comme ses enfants, le forfait pour les frais d’optique est renouvelé tous les ans pour les enfants. En outre, pour ne pas pénaliser un salarié ou un ayant droit présentant une importante évolution de sa vue, la prise en charge des frais d’optique peut être applicable également tous les ans.

Par conséquent, cette prise en charge des frais d’optique par une complémentaire santé d’entreprise s’adapte selon les besoins des assurés.

Les frais dentaires

Le régime de la sécurité sociale prend en charge 70 % des frais dentaires.

Pour les frais d’orthodontie et de mise en place de prothèses dentaires, la mutuelle d’entreprise prend à sa charge 125 % du tarif conventionné de ces frais.

Le contrat responsable de la complémentaire santé

La loi ANI prévoit que les contrats de complémentaire santé proposés aux salariés peuvent être des contrats dits responsables. Dans les faits, la grande majorité des contrats de mutuelle d’entreprise sont des contrats responsables. Ce constat s’explique facilement. En effet, l’État souhaite inciter les employeurs à souscrire un contrat responsable au titre de leur mutuelle d’entreprise en prévoyant des avantages fiscaux à la clé. Ainsi, un employeur qui met en place un contrat responsable pourra déduire de son bénéfice imposable cette charge patronale. Mais qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Quels sont les avantages pour les affiliés à la mutuelle d’entreprise ?

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Un contrat responsable est un contrat d’assurance dont le cahier des charges imposé par la loi permet de responsabiliser l’assuré sur ses demandes de remboursement.

Dans le cadre d’une mutuelle, que celle-ci soit souscrite à titre individuel ou à titre collectif au sein d’une entreprise notamment, l’assuré devra respecter :

  • le parcours de soins coordonnés ;
  • l’acquittement de la franchise concernant une consultation auprès de son médecin traitant ;
  • la participation financière demandée et préalablement prévue au contrat pour la délivrance des médicaments prescrits.

La couverture santé d’un contrat responsable

Lorsqu’un employeur choisit de souscrire un contrat de complémentaire santé responsable pour ses salariés, la couverture santé est sensiblement la même qu’un contrat considéré comme non responsable. Cependant, quelques différences sont à noter.

Tout d’abord, la mutuelle d’entreprise responsable devra obligatoirement prendre en charge la totalité du ticket modérateur concernant :

  • une consultation chez un médecin traitant ;
  • la délivrance de médicaments à service rendu médical (SRM) majeur ;
  • une hospitalisation ;
  • des frais d’optique ;
  • des frais dentaires.

Il n’y a donc pas de prise en charge obligatoire concernant la délivrance de médicaments à SRM modéré et faible, l’homéopathie ainsi que la cure thermale.

Les autres prestations pouvant être prises en charge par la mutuelle d’entreprise

Une mutuelle d’entreprise peut bien évidemment prévoir une couverture santé plus élargie pour les salariés de l’entreprise. Ces autres prestations optionnelles peuvent faire l’objet de négociations entre l’employeur et l’organisme d’assurance avant la souscription.

Les principales prestations généralement négociées pour une mutuelle d’entreprise sont :

  • la possibilité pour les salariés de bénéficier du tiers payant ;
  • un service d’assistance ;
  • un service de prévention et d’accompagnement.

Le tiers payant

Le tiers payant — s’il est prévu dans la complémentaire santé d’entreprise — permet aux salariés de ne pas faire l’avance concernant les soins de santé remboursables par l’assurance maladie et la mutuelle d’entreprise. Dans ce cas, le salarié n’aura pas de frais à régler immédiatement lors d’une consultation chez un professionnel de santé.

Un service d’assistance

Plusieurs services d’assistance peuvent être prévus dans le contrat de la mutuelle d’entreprise en cas de difficultés dues notamment à l’état de santé du salarié. Il peut s’agir par exemple :

  • d’une garde à domicile d’un enfant malade ou lors d’une hospitalisation d’un parent ;
  • d’une aide à domicile en cas d’hospitalisation, d’immobilisation, de maladie invalidante, etc., du salarié ou de son ayant-droit (conjoint) ;
  • d’un service d’écoute psychologique ;

Un service de prévention et d’accompagnement

L’organisme d’assurance auprès duquel a été souscrite la mutuelle d’entreprise peut également proposer aux salariés de l’entreprise :

  • des campagnes ou des formations de sensibilisation à la santé et à la sécurité au travail;
  • un accompagnement auprès de professionnels de santé avec un service téléphonique ou une plateforme de contact mis à disposition des salariés ;
comments
Laisser une réponse

Votre adresse email ne sera pas publiée. Les champs marqués d'un * sont obligatoires