Est-il obligatoire d’adhérer à la mutuelle d’entreprise ?

Qu’est-ce qu’une mutuelle d’entreprise ?

Une mutuelle de santé d’entreprise ou complémentaire de santé d’entreprise est un dispositif collectif qui permet à tout employé en contrat de travail de bénéficier des remboursements des frais de santé. Évidemment, ceux-ci viennent compléter la partie prise en charge par la Sécurité Sociale. Une mutuelle a ainsi été mise en place afin d’offrir une assurance médicale de qualité aux salariés des entreprises.

Comme son nom l’indique, la négociation des termes du contrat avec l’organisme assureur est réalisée par l’employeur. De même, les dirigeants et les travailleurs sont protégés à l’aide des garanties proposées qui sont adaptées aux particularités de l’entreprise.

Ce que stipule la loi concernant la mutuelle employeur obligatoire ?

Depuis le 1er janvier 2016, selon l’Accord National Interprofessionnel (ANI), les salariés du secteur privé doivent adhérer à une mutuelle de santé. Cette couverture collective est proposée à tous les travailleurs d’une société indépendamment de leurs statuts et de leurs anciennetés. On parle ainsi de « mutuelle employeur obligatoire ».

Quoi qu’il en soit, la mutuelle d’entreprise souscrite doit également satisfaire au niveau minimal de garanties exigé :

• La totalité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les visites, actes et services remboursables par l’assurance maladie obligatoire
• L’intégralité du forfait journalier hospitalier
• Les déboursements pour les soins dentaires à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
• Les dépenses de frais d’optique sur la base d’un forfait périodique de 2 ans.

Autrement, l’employeur peut pareillement proposer des prestations en plus ou offrir une couverture aux ayants droit. Peu importe, les entreprises sont tenues de supporter au moins la moitié des cotisations.

Un salarié peut-il refuser la mutuelle d’entreprise ?

Par principe, la souscription au complémentaire de santé d’entreprise est obligatoire pour tous les salariés. Toutefois, quelques situations font exception à la règle. On parle ainsi de cas de dispense où l’employé peut refuser d’adhérer à la mutuelle.

Les dispenses de droit

Comme son nom l’indique, une dispense de mutuelle est autorisée pour un salarié qui souhaite bénéficier d’un refus d’adhésion. Comme elle est prévue par la loi, l’employeur n’est pas en mesure de s’y opposer. Dans tous les cas, une dispense de droit peut être valable suivant les situations suivantes.

Une nature précaire de la situation du salarié

La nature du contrat de travail peut être éligible à une dispense d’adhésion à une complémentaire de santé. Si le salarié se trouve dans l’une des situations suivantes, il est en mesure d’en bénéficier :

• Un CDD de moins de 3 mois
• Un contrat de mission de moins de 3 mois
• Une activité à temps partiel avec au plus 15 heures de travail par semaine.

L’employé qui s’est opposé à l’adhésion à la mutuelle peut par contre prétendre au « versement santé » par l’employeur. Il s’agit d’une aide prise en charge par l’entreprise pour financer une complémentaire de santé individuelle. Cependant, ce cas de dispense n’est valable que si la mutuelle collective est inférieure à 3 mois. Ainsi, si le salarié est couvert en santé par une assurance pendant 4 mois, aucune demande de refus n’est recevable. Cette restriction reste valide même si la durée du CDD ou du contrat de mission est inférieure à 3 mois.

Une mise en place du régime en cours de l’exécution du contrat de travail

Le cas de dispense peut également être lié au mode de mise en place du régime. Généralement, le contrat d’assurance maladie est instauré suite à une décision unilatérale de l’employeur. Dans certains cas, l’entreprise peut déjà compter quelques salariés avant la convention. Si c’est le cas, ces employés ont le droit de refuser d’adhérer à la complémentaire santé collective.

Dans d’autres cas, certaines d’entreprises proposent une garantie santé avec une prise en charge totale des frais. Toutefois, le régime choisi peut changer et les salariés peuvent être tenus de prendre part aux cotisations. Si un salarié a accepté d’adhérer à la mutuelle suivant la première condition, il peut demander un refus du prélèvement. Toutefois, pour pouvoir s’appliquer, cette dispense d’adhésion doit être prévue dans la décision unilatérale de l’employeur.

Quoi qu’il en soit, le travailleur est en droit de changer d’avis et de demander à adhérer aux garanties collectives.

La souscription à un dispositif d’aide à la complémentaire de santé ou contrat de frais de santé

Naturellement, un salarié peut bénéficier d’une dispense d’adhésion s’il est déjà affilié à une quelconque couverture santé complémentaire. C’est entre autres le cas si l’employé est couvert par l’une des formes d’assurance suivantes :

• La Complémentaire de Santé Solidaire ou CSS
• Un dispositif individuel de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de leur embauche.

Pareillement, un statut d’ayant droit (conjoint ou enfant) justifié par un des dispositifs suivants peut valider le refus :

• Une autre couverture collective
• Un contrat d’assurance de groupe Madelin
• Un régime local d’Alsace-Moselle
• Une mutuelle de la fonction publique
• Une mutuelle complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG).

Néanmoins, la dérogation d’adhésion dans ces cas de figure cesse lorsque le salarié ne bénéficie plus de la couverture préalable.

Les dispenses facultatives

Le code de la Sécurité Sociale a mis en place 4 cas de dispense facultatif parmi lesquels l’employeur peut choisir. Toutefois, pour être valables, ils doivent figurer dans l’acte régissant les garanties collectives et ne doivent ajouter d’autres mentions ou conditions. Ainsi, ce type de refus d’adhésion concerne :

• les salariés déjà présents dans la société lors de l’instauration du régime « frais de santé » par décision unilatérale de l’employeur quand l’employeur prend à sa charge la totalité des cotisations santé des employés
• les salariés et les apprentis à CDD, contrat de mission ou saisonnier d’au moins 12 mois et préalablement couverts à titre individuel
• les salariés et les apprentis à CDD, contrat de mission ou saisonnier inférieur à 12 mois
• les salariés à temps partiel et apprentis si la valeur de la cotisation est au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

Quoi qu’il en soit, l’employé est tenu à adresser à la société une lettre de refus de mutuelle d’entreprise en plus des justificatifs nécessaires.