Quelle est la différence entre assurance santé et mutuelle ?

L’assurance santé

Une assurance santé, également appelée complémentaire santé, est un contrat d’assurance conclu avec un organisme assureur. Elle vise à rembourser partiellement ou en intégralité les frais de santé qui ne sont pas pris en charge par les régimes obligatoires.

D’une manière générale, les complémentaires santé sont proposées par deux types d’organismes, à savoir :

• Les compagnies d’assurances : ce sont les sociétés d’assurance et les mutuelles d’assurance régies par le Code des assurances. Si les sociétés anonymes d’assurance constituent des structures privées à but lucratif, les mutuelles sont des groupes à caractère non lucratif composés d’actionnaires assurés.
• Les institutions de prévoyance (IP) : ce sont des personnes morales de droit privé et à gouvernance paritaire, encadrées par le Code de la Sécurité Sociale. Ces organismes ont pour mission d’assurer et de gérer une part importante des contrats collectifs d’assurance santé et de prévoyance des salariés dans les entreprises et les branches professionnelles.

Les garanties de frais médicaux d’une assurance santé

En fonction du contrat souscrit, une complémentaire santé peut couvrir :

• Le ticket modérateur
• Les dépassements d’honoraires
• Les médicaments non pris en charge
• Le forfait journalier hospitalier
• Les frais dentaires
• Les frais d’optique
• Les frais pharmaceutiques
• Les frais de soins et de prothèses dentaires
• Les frais d’orthopédie et de prothèses
• Les actes d’électroradiologie, de neuropsychiatrie, d’obstétrique
• Etc.

En outre, il est important de savoir que le contrat d’assurance santé se décline en deux formes : le contrat ordinaire et le contrat responsable. Dans ce dernier cas, plusieurs conditions doivent être respectées, comme le non-remboursement de la participation forfaitaire de 1 euro et le plafonnement des remboursements des équipements en optique.

Les garanties de prévoyance d’une complémentaire santé

Afin de compléter les prestations du régime obligatoire, les assurances santé peuvent offrir différents types de garanties. Cela concerne notamment :

• L’incapacité temporaire : paiement d’une indemnité journalière en cas d’arrêt de travail dû à un accident ou à une maladie, durée maximale de versement sur un an
• L’invalidité : versement d’un capital ou d’une rente pour invalidité permanente (partielle ou totale) suite à un accident ou à une maladie, taux fixé suivant le barème de référence stipulé dans le contrat par le médecin expert.

D’un autre côté, certains contrats d’assurance complémentaire santé englobent des prestations d’assistance telles que l’assistance téléphonique, la garde d’enfants, le soutien scolaire, le rapatriement, etc.

Enfin, il existe des organismes assureurs qui intègrent des services supplémentaires dans leurs formules, à l’instar de la prime de maternité et d’un forfait obsèques.

La mutuelle santé

Une mutuelle santé désigne un organisme-personne morale de droit privé qui exerce une activité non lucrative. Elle est régie par le Code de la mutualité et fonctionne en grande partie grâce aux cotisations de ses adhérents.

Le rôle d’une mutuelle consiste à rembourser les dépenses de santé restantes à la charge de l’assuré. Autrement dit, elle vient agir en complément de la Sécurité Sociale dans le but de couvrir les dépenses santé de ses adhérents. Celle-ci propose généralement des complémentaires santé et des contrats de prévoyance.

Les différentes formes de mutuelles santé

Qu’il s’agisse d’un contrat individuel ou collectif, tout un chacun a la possibilité de souscrire une mutuelle santé.

Avec une mutuelle santé individuelle, le professionnel couvre les membres de sa famille. En satisfaisant quelques critères, il peut même bénéficier de la complémentaire santé solidaire (CSS). Si l’employeur lui a déjà souscrit une complémentaire santé collective, il peut toujours adhérer à une couverture supplémentaire à titre individuel.

De ce fait, il a le choix entre :

• La mutuelle santé familiale : prise en charge des soins de santé de tous les membres de la famille, avantages tels qu’une prime de naissance, une réduction dès le 2e enfant assuré, etc.
• La mutuelle santé jeune : décline en mutuelle étudiante, mutuelle santé jeune actif et mutuelle santé pour les jeunes de moins de 30 ans, formules adaptées aux besoins des adhérents comme le sevrage tabagique, les garanties minimales et lentilles, etc.

Par ailleurs, la souscription d’une mutuelle santé collective s’avère obligatoire en entreprise. Concrètement, l’employeur est tenu de faire bénéficier d’une couverture complémentaire santé à tous ses salariés afin qu’ils puissent recevoir un complément de remboursement de leurs dépenses médicales. L’avantage d’un tel contrat réside dans le fait qu’au minimum 50 % des cotisations sont à la charge de l’employeur.

À noter que la plupart des mutuelles santé d’entreprise concernent les contrats responsables. Ce qui présente des avantages à la fois fiscaux et sociaux.

La souscription d’une mutuelle santé

Pour adhérer à une mutuelle santé, il convient de s’orienter vers l’un des organismes ci-après :

• Une société d’assurances
• Une mutuelle
• Une institution de prévoyance (IP)
• Un intermédiaire d’assurance (agents généraux d’assurances, courtiers d’assurances…).

Dans une entreprise, la décision de mettre en place une mutuelle santé collective est prise à l’issue de :

• Un accord de branche ou d’entreprise
• Une décision unilatérale du dirigeant d’entreprise
• Un référendum.

La différence entre assurance et mutuelle santé

En fin de compte, la différence entre l’assurance santé et la mutuelle santé se situe au niveau du statut. Si la première est un contrat proposé par un organisme assureur telle une compagnie d’assurance ou une institution de prévoyance, la seconde est une structure à caractère non lucratif qui fonctionne sur le principe de solidarité entre ses adhérents.

Ainsi, une complémentaire santé est un produit commercialisé par une mutuelle. Selon la Mutualité française, le mot mutuelle est protégé par la loi et réservé aux seules mutuelles du Code de la mutualité. Tout usage frauduleux est puni d’une amende. C’est pourquoi il faut faire attention à l’abus de langage.

Malgré cette distinction, l’assurance santé et la mutuelle santé sont toutes deux contrôlées par l’Autorité de Contrôle des Assurances Mutuelles (ACAM). De plus, les procédures de rebroussements et de paiements des cotisations mensuelles restent les mêmes pour l’assuré.